〔별지 제1호서식〕

달서으뜸스승상 신청 및 추천서

《신청》

□ 학  교  명 :           학교

□ 성      명 :                주민등록번호 :

□ 주      소 : 대구광역시

□ 연  락  처 : 휴대폰                          전화

□ 지급계좌(본인) :       은행,   계좌번호 :

신청자(본인) :               (서명)

《추천》

위 사람은 본 학교의 교사로서 교육활동이 탁월하여 재단법인 달서인재육성재단 으뜸스승상을 받을 자격이 있다고 판단하기에 추천합니다.

확 인 내 용
교사재직기간(총재직기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
달서구 관내소재 재직기간	년 월 일 ~ 년 월 일
확인자 : 직 교감 성명 (인)

2013 년   4 월     일

학교장  (직인)

□ 첨부서류

1. 공적조서

2. 공적증빙서류(상장사본 및 활동사진 등)

재단법인 달서인재육성재단 귀중

〔별지 제2호서식〕

공  적  조  서

(1) 성 명	(한자)
(2) 주민등록번호													-
(3) 주 소
(4) 직 업					(5) 소 속
교육공무원(교사)					학교
(6) 직 위/직 명					(7) 총 재직기간									(8) 달서구 재직기간
교 사/
(9) 공적요지(최근 5년간 실적내용)
(10) 추천훈격		달서으뜸스승상								(11) 추천순위						1
조 사 자
(12) 소 속	학교									(13) 직 위						교 감
(14) 직 급										(15) 성 명						(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2013년 4월 일 추천관 학교 직 위 : 교장 성 명 : (인)

공  적  조  서(을)

주 요 학 력 및 경 력
(16) 년월일	(17) 이 력	(18) 년월일	(19) 이 력
과거포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(20) 년월일	(21) 내 용	(22) 년월일	(23) 내 용
(24) 공 적 사 항

공  적  조  서(을)

공        적        사        항

〔별지 제3호서식〕

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

달서인재육성재단은 달서스승으뜸상 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

수집․이용․제공․조회 목적	￭ 스승상 지원 대상자 선발 및 적격 여부 판단, 법령상 의무이행 등 ￭ 이중지원 판단 및 확인, 이중지원사유 해소를 위한 안내
수집․이용․제공․조회 항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․ 계좌번호․전화번호 등 연락처 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유․이용 기 간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용․제공․동의에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 달서으뜸스승상 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집․이용․ 제공․조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호 등] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2013년     월      일

성명:                   서명 또는 (인)

(주민등록번호 :           -             )